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                社保范圍內用藥具體指哪些?“有無社保”影響理賠嗎?

                來源:中民保險網 發布時間:2018-10-04 00:00 瀏覽:1846 次
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                [編者按] 很多朋友在購買保險時,發現某些產品會區分被保人“有無社保”,那么有無社保保障,對購買商業保險?究竟有什么影響呢?

                隨著社會生活的發展和醫療福利的提高,以及實際生活中,藥品費用占醫療費用的比重相當大,醫療保險一直受到大家的關注。

                 

                很多朋友在購買保險時,發現某些產品會區分被保人“有無社保”。嚴格來說,這里的社保指的是社會醫療保險:包括新型農村合作醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險等政府舉辦的基本醫療保障項目。那么有無社保保障,對購買商業保險究竟有什么影響呢?

                 

                1. 社保范圍內用藥分類


                2. 有無社保,是否影響理賠呢?

                 

                一、社保范圍內用藥分類


                社保范圍內用藥指的是社保報銷目錄范圍內的用藥。根據《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》,目錄中社保內用藥一共2535種,和19萬的登記藥品相比,社保目錄內藥品僅僅占比1.1%

                 

                一般有住院經歷的人,都會非常清楚,到了醫院經常被問及:有社保用藥和自費用藥,進口藥,你用那種?此刻的心情是砸鍋賣鐵,也要用好的!!

                 

                社保報銷的藥物分為三類:甲類藥、乙類藥和丙類藥,其中納入基本醫療保險給付范圍內的藥品,為甲類和乙類兩種。(下文甲/乙/丙三類藥物介紹來源自百度)


                甲類藥物是指全國基本統一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。在臨床使用的時間相對較短,安全性略低,因此被標紅色警示(紅底白色OTC標志)。這類藥物的費用納入基本醫療保險基金給付范圍,并按基本醫療保險的給付標準支付費用。


                乙類藥物目錄由各省、自治區、直轄市根據自身情況調整,這類藥物在臨床使用時間更長、安全性更高、副作用小,因此被標為綠色(綠底白色OTC標志)。這類藥物的費用先由職工自付一定比例后,再納入基本醫療保險基金給付范圍,按規定予以支付。


                丙類藥,醫保是不予報銷的,全部由個人承擔。比如保健藥品。


                與總登記藥品的19萬種相比,社保目錄內藥品1.1%的占比是如此蒼白和無力。一旦大病來襲,面對醫院的社保外用藥,進口藥和進口設備,器材的時候,一個家庭也將遭受嚴重的經濟考驗。


                二、社保,對購買商業保險有什么影響呢?影響理賠嗎?


                對于意外、重疾、定壽三類產品來說,無論有沒有社保,投保都不會受影響,“有無社保“恰恰影響的是商業醫療險的購買。小編總結了一下,“有無社保“主要影響是下面兩點:


                購買價格更高如果沒有社保,保險公司將承擔更高的賠付金額風險,因此購買商業醫療保險的價格,同有社保的人相比,將貴很多;


                平安住院保為例,有社保、30歲男性購買的價格為228元,而沒有社保購買價格為480元。百萬醫療險“有無社保”的情況下,保費的價格也有著明顯的差異(如下圖)。


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                報銷比例更低有無社保的情況,將影響被保險人獲得醫療費用的報銷比例,無社保的情況下,被保人自己承擔的醫療費用更多,所以保險公司設定的報銷比例更低。


                (1)百萬醫療險平安e生保2017為例)


                被保險人本身有社保,投保平安e生保2017版(有社保),社保賠付后的報銷金額,是100%報銷的。但是不排除部分客戶在沒有社保的情況下,因費率等因素也購買了有社保版本,或者在購買后出現社保斷繳的情況,未使用社保的報銷金額,只能報銷60%。


                32歲的趙先生,繳納有社保,另外為自己投保了安e生保2017-100萬(有社保)。半年后,趙先生參加一次野外活動時,意外摔傷,導致腿部骨折。為盡快康復,他采用了安全性高、副作用小的進口藥和進口器材等治療手段,共花費11萬。


                ①有社保的情況下:


                社保個人帳戶支出1萬、社保統籌帳戶報銷2萬,趙先生自付了現金8萬;


                后續申請理賠,保險的賠付金額=11萬 - 社保統籌賠2 - 免賠額1 = 8萬元。


                ②無社保的情況下:


                倘若趙先生就診時,沒有使用社保,趙先生現金支付全部醫療費用11萬;


                后續申請理賠,保險的賠付金額= 11 - 免賠額1萬)*60% = 6萬元。


                (2)一般住院醫療(易安住院寶為例)


                此外還有部分商業醫療險,在購買時并沒有區分被保人“有無社保”,但是在住院醫療費用賠付的時候,報銷比例卻有所不同。


                以易安住院寶為例,對被保險人實際支出的、符合當地社會基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用:若未從社保或其它途徑獲得補償,保險公司每次事故在扣除免賠額100元和自費部分之后按70%給付 若已從社保或其它途徑取得補償,在扣除已獲得的補償和免賠額后,對于剩余部分費用符合社保范圍內醫療費用按照100%的比例給付


                客戶李先生,本身繳納有社保,出于人身保障的考慮,購買了易安住院無憂,在下樓梯的時候摔折了腿,住院6天,花費8000


                ①有社保的情況下:


                社保報銷了4000,剩余4000元中含有自費藥1000元。


                保險公司根據李先生在保障期限內首次進行理賠賠付了2900元醫藥費和300元住院津貼,總共3200元理賠金。相當于自身只花費800元。


                ②無社保的情況下:


                李先生在保障期限內首次進行理賠賠付將得到(8000-免賠額100-自費藥1000元)×70%=4830元醫藥費和300元住院津貼,總共5130元理賠金,相當于自身需花費2870元。


                三、寫在最后


                所以如果沒有社保的話,不得不考慮存在高額醫療費用支出的風險。在這種情況下,需要選擇適合自己的商業醫療保險,轉移由于罹患疾病而發生的醫療費用的風險。


                如果有更多的保險需求,可以體驗中民保險網智能推薦,定制個性化保險方案。


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